Dzisiaj jest: 15 Listopad 2019    |    Imieniny: Amelia, Albert, Leopold
1
6
7
2
3
4
5

Deklaracja zapisu dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny 2019/2020

DEKLARACJA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
NA ROK SZKOLNY 2019/2020

 

 

I. Dane osobowe:

Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………...

Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………..

Klasa ………………………………………………………………………………………………………...

Adres zamieszkania ucznia ………………………………………………………………………………..…

                                            ……….-………….     ……………………………………………………….…

Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) …………………………………..................................

…………………………………………………………………………………………………………….…

Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) ……………………………………………………...

                                            ……..-…………...      ………………………………………………………….

II. Telefony kontaktowe

Telefon domowy …………………………………………………………………………………………….

Telefon komórkowy matki (opiekuna prawnego) …………………………………………………….……..

Telefon komórkowy ojca (opiekuna prawnego) ……………………..............................................................

III. Dni i godziny pobytu dziecka w świetlicy:

GODZINY

PONIEDZIAŁEK

WTOREK

ŚRODA

CZWARTEK

PIĄTEK

7.30 – 8.00

 

 

 

 

 

8.00 – 9.00

 

 

 

 

 

11.50 – 12.50

 

 

 

 

 

12.50 – 13.50

 

 

 

 

 

13.50 – 15.00

 

 

 

 

 

 IV. Ważne informacje o stanie zdrowia dziecka, problemy lub sytuacje, które dla dobra dziecka powinni znać wychowawcy

(stała choroba dziecka, przyjmowane leki, uczulenia ).

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

 

              Radzyń Chełmiński, dn. …………………….             ………………………......................................

                                                                                                  (podpis rodziców, prawnych opiekunów dziecka)

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

OŚWIADCZENIE

(proszę uzupełnić jeśli dziecko nie będzie wracało do domu autobusem)

 Oświadczam, że moje dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby (imię i nazwisko stopień pokrewieństwa):

………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………...…

W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka informacje w formie pisemnej należy przekazać wychowawcy świetlicy z aktualną datą i podpisem rodzica.

 

Radzyń Chełmiński, dn. …………………….    …………………………………………………….......

                                                                           (podpis rodziców, prawnych opiekunów dziecka)